膝痹病是在肝肾亏虚、气血不足或膝部筋脉劳损内伤的基础上，风寒湿邪等内侵膝关节，引起气血不和，经脉受阻，导致不通则痛、关节不利的一种常见病，临床以膝关节僵硬、肿胀、疼痛、关节屈伸不利、甚则关节畸形为主症，具有起病隐匿、病程长的特点，好发于中老年人。相当于西医的膝关节骨性关节炎，或膝关节退行性变、膝关节增生性关节炎等，是以膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。

一 诊断

中医诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》相关证候诊断标准。

西医诊断标准参照美国风湿病学会2001年推荐的《膝骨性关节炎诊断标准》:

1．膝关节疼痛患者有下列7项中的3项:①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝部检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦放射学检查有骨赘形成。

2．膝关节疼痛患者有下列9项中的5项:①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦ESR＜40mm/h。⑧类风湿因子（RF）＜1：40。⑨滑膜液有骨关节炎征象。

 

二 中医治疗方案

膝痹病中医治疗分三期进行治疗：急性期、缓解期和畸形期。膝痹病是易于发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病，治疗时除了处理疼痛外，要始终注意膝关节的功能康复，防止关节功能退变。

（一）急性期

1、症状：

关节疼痛、肿胀明显，静息痛，有夜间痛醒史，关节活动受限，可有关节腔积液及畸形，或伴局部皮温高、关节潮红，患者被迫卧床或坐位，站立、行走则痛剧。

2、康复评定。急性期患者关节肿胀、疼痛明显，主要采用视觉疼痛评分（VAS）、关节围度测量和西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）评估。

3、治疗

（1）辨证治疗：

1）湿热下注，辨证以关节红肿热痛为主。

治则：清热利湿、消肿止痛

①中药内服。方药用四妙散加减：

茯苓10g  白术10g   泽泻10g   冬瓜皮10g   车前子10g

萆薢10g  金银花20g 蒲公英30g  红花10g    赤芍10g

丹参10g  牡丹皮15g  甘草6g

②本院制剂中药药膏“肿痛消” （粤药制字Z03140408）外敷，清热利湿止痛（消炎止痛）。药用：大黄、陈皮、乌药、石膏、血竭、木鳖子、生半夏、乳香、骨碎补、没药、红花、生南星、黄芩、煅自然铜、赤芍、香附、防风、麻黄、木香、山栀子、当归、丹参、木瓜、透骨消、浮萍、桃仁、牛膝、紫花地丁、白芨、茜根、蒲公英、生地。上药粉碎后调制成膏贴剂，一日一贴。适应症：关节疼痛、肿胀、潮红，局部皮肤无溃烂者。

③直流电药物离子导入治疗：用中药石膏、知母、甘草、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁煎液，中药液导入，患部对置或并置。日一次，七次为一疗程。

2）气滞血瘀，辨证以关节肿痛、痛处固定，皮温不高为主

治则：活血袪瘀、消肿止痛

①中药内服，方药用身痛逐瘀汤加减

以上方药煎服法与疗程：日1 剂，连续煎取2遍，分2 次口服，连服5日为1个疗程。

②中药直流电导入治疗：药用乳香6 g  没药6 g   木香6 g    络石藤１０g、木瓜10 g、威灵仙10 g、桂枝6 g、土茯苓10 g，患部对置或并置。日一次，七次为一疗程。

（2）康复功能锻炼。在急性炎症期，关节疼痛，肿胀明显，应该相对制动。但为预防关节僵硬并发症，每日应进行2－3次无负重、无痛范围的关节活动训练，尽量屈伸膝关节达最大关节活动范围；可以进行股四头肌等长收缩训练。注意活动后应不增加疼痛程度。

（二）缓解期

1、症状：

关节疼痛、肿胀缓解，可行走，但久行、上楼梯、下蹲时仍有轻中度疼痛，关节僵硬（多表现为晨僵，活动后即缓解），腰膝酸冷，伴关节活动范围下降、大腿肌肉萎缩。

2、评定。此期功能障碍为主，主要采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）进行评定。

3、治疗

（1）辨证治疗：本病辨证多为标本夹杂，本虚为肝肾亏虚、气血不足，标实为风、寒、湿、血瘀。

1）寒湿凝结

症状：关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感、或患处表现肿胀感、关节活动欠灵活、畏风寒、得热则舒、舌质淡、苔白腻、脉紧或濡。                                                                                                        治则：散寒除湿、温经通络

①方药：独活寄生汤加减

羌活15g  独活15g  桂枝10g  秦艽10g  当归10g   川芎10g

木香10g  乳香10g  甘草6g   桑寄生10g 细辛3 g  茯苓10 g

②中药熏蒸：中药熏蒸利用本院研制的中药熏蒸床，采用熏蒸方Ⅲ号（温经通络方）生川乌10g、生南星30g、白芷10g、肉桂10g、生草乌10g  花椒5g、威灵仙20g、荆芥10g、生半夏15g、细辛5g、红花10g桑枝20g，治疗时间30分钟。

③温针：双膝疼痛取穴为犊鼻、梁丘、足三里、丰隆；单侧疼痛在外侧者，取外犊鼻、足三里、阳陵泉，内侧痛者取内犊鼻、阴陵泉、血海。一日1次，7次为一疗程。

2）淤血闭阻

症状：关节刺痛痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩

治则：活血化瘀、行气止痛

①方药：理气化瘀汤加减：

桃仁10g  红花10g  当归10g  五灵脂10g  地龙10g

川芎10g  没药10g   香附10g   羌活10g   秦艽10g

牛膝15g  甘草10g

②中药熏蒸：使用熏蒸方Ⅱ号（活血祛瘀方），药用苏木１５g、红花９g、桃仁１５g、木香２０g、当归２０g、川芎２０g、赤芍２０g、桂枝２０g、延胡索１５g、乳香１０g、没药１０g。

③温针灸：取穴为阿是穴、犊鼻、血海、足三里、阳陵泉；一日1次，7次为一疗程。

3）肝肾不足

症状：腰膝酸软，骨节疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，舌质淡，苔白，脉沉。

治则：补益肝肾、强壮筋骨

①方药：六味地黄汤加减

熟地20g  茯苓10g  山药15g  山茱萸10g  丹皮10g 

泽泻10g  当归10g  白芍10g  桑寄生10g  杜仲10g 

破故纸10g  鸡血藤20g

②中药熏蒸。使用熏蒸方Ⅰ号（温肾壮腰方），药用独活２０g、寄生２０g、花椒１５g、生附子３０g、桑枝２０g、狗脊１５g、威灵仙３０g、生川乌３０g、桂枝１５g、生地１５g、肉桂１０g，治疗时间30分钟。

③温针灸：取穴为犊鼻、鹤顶、阴陵泉、肾俞；一日1次，7次为一疗程。

(2)对症处理

1）疼痛

①穴位埋线：主要适用于关节顽固持续疼痛患者。选穴原则与针刺疗法相同。但取穴要精简，每次埋线1-3穴，交替使用，可间隔2-4周治疗一次，3次为一疗程。

②浮针疗法：主要适用于关节疼痛难忍的患者。操作规范：浮针治疗采用中号浮针长32mm，粗0、6mm，针具由针芯、软套管及针座构成。患者取稳定体位，充分暴露患部，找准病灶压痛点，做好标记，常规消毒，在距痛点上或下10cm处进针，针尖直指痛点，尽量快速透皮，针体与皮肤呈15—30°角，达皮下疏松结缔组织后缓慢平行运针，进针后一般疼痛即时缓解，以进针点为支点，手握针座左右摇摆作匀柔平稳扫散，时间约10分钟后取出钢针芯，软套管留于皮下，贴上输液贴，视疼痛缓解程度而决定留置时间，最长不超过２４小时；一周2次，3次为一疗程。

③腕踝针：主要适用于关节疼痛难忍的患者。取穴下3、下4区，操作方法 ：采用30号1.5寸长毫针。针刺前，宜嘱病人尽量放松肌肉。常规消毒，医生左手固定穴点上部。以拇指拉紧皮肤，右手拇指在下、食、中指在上夹持针柄，针与皮肤呈30度，快速进入皮下。然后轻捻针柄，使针体贴着皮肤浅层行进，以针下有松软感为宜。如病人有酸、麻、胀、痛、沉等感觉，表明针体已深入筋膜下层，属进针过深，宜将针外退至浅表处。刚开始进针时，局部可稍感疼痛，待刺入后应立即消失。为了保证针在皮下，针尖入皮肤后，放开持针手指，则针自然垂倒并贴近皮肤表面。进针方向以朝病端为原则。针刺深约1.5寸，进针后将针循纵线沿皮下平刺插入。腕踝针疗法一般不使用补泻手法，但在针刺过程中须及时予以调针防止不适。腕踝针一般留针30分钟。疼痛或慢性病程可适当延长留针时间。腕踝针每日或隔日治疗1次，10次为一疗程。

2）关节僵硬、疼痛

①手法治疗：目的是增加关节活动范围、减轻疼痛，适用于缓解期和畸形期关节僵硬的患者。操作方法：揉按、提拿股四头肌远端,双手搓、挤压膝关节内外侧； 屈膝90°，拔伸膝关节1～2min；点按梁丘、血海、膝眼、足三里；推移、提拿髌骨5～10 次，增加髌骨活动范围；伸屈膝关节，于最大限度时停留10秒；提拿、揉按下肢后侧肌肉；擦膝周，透热为度。手法每日1次，10次为1疗程。

②小针刀疗法：目的主要是剥离粘连、促进关节活动，适应症为关节僵硬，膝周软组织有明显挛缩或条索状改变，关节局部无红肿热痛者。小针刀治疗操作规范：患者取卧位，在其相应压痛点处定位，用龙胆紫标记，常规消毒铺巾，每痛点处皮下作局部麻醉。经小针刀刀口线平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵行剥离三四刀，后横行剥离三四刀，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进针刀方向斜刺达髌骨外缘骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横剥二三刀，有松动感即顺原针刀方向拔出，遇病灶处有结节可给予切开。出针，注入利多卡因3ml、地塞米松注射液5ml混合液予以封闭。术中病人感局部胀痛无向四周放射，也无其它不适，术毕局部压迫5分钟。最后针眼处用创可贴外敷，术毕嘱患者避免剧烈活动。1周后不愈可再行第2次治疗。小针刀操作不当可引起关节周围生物力学失衡、关节稳定性下降，所以切忌不可过度横行剥离。

（3）功能锻炼

锻炼前要分析、评估站立负重时膝关节受力情况，观察是否有关节面受力不均（结合X片），是否有肌肉萎缩和软组织挛缩，然后根据患者情况有针对性的进行肌力锻炼和牵拉锻炼，目标是增强肌力、促进关节前后、左右的肌力平衡，增加关节负重的稳定及受力均衡、防止关节面局部负荷过度；保持关节活动范围及软组织的柔韧性，防治关节功能退化。

1）肌力锻炼。主要锻炼股四头肌及相对较弱侧的肌群（比如膝关节有内翻趋势，就需锻炼外侧肌群）。锻炼前注意做热身运动，锻炼前可做热疗。肌肉锻炼要求每天1－2次，每次3－5组，每组10个。锻炼方法有等长收缩训练、渐进抗阻训练等，可根据患者情况选择应用。推荐患者进行踏功率车和水中锻炼。

2）关节牵拉。通常大腿后侧肌和内侧肌群是需重点牵拉的，不过具体需通过评估患者膝周软组织挛缩程度及关节受力情况后确定，以促进关节受力均衡、不破坏关节的稳定性为原则。牵拉要求每天进行一次，每天至少5分钟（可分成多次完成，每次至少持续15秒）。

（五）调护

1、功能锻炼调护。根据患者评估结果，制订针对个人病情的规范的康复计划，有规律地进行膝周肌肉锻炼以增加关节稳定性；运动要适度，应选择低负荷，高重复性运动训练，推荐使用水中锻炼，可以减轻膝关节负荷；如果运动后疼痛加重，就要减少或暂停运动；应避免加重膝关节负荷的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等，避免久立、久行。

2、生活起居调护。日常注意膝部保暖，适当休息、减肥，避免机械性损伤，肌力不足者使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷，选择合适的鞋和鞋垫以减震。

3、饮食调护：急性期饮食注意要清淡。缓解期进食高钙食品，以确保老年人骨质代谢的正常需要，故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，要增加多种维生素的摄入,必要时要补充钙剂。

4．情志调摄。教育患者，乐观面对膝痹病，采取积极措施改变生活方式，主动配合防治膝痹病，可以大幅降低膝痹的复发率及功能障碍。

（三）畸形期

1、症状：

关节畸形：骨赘增生，严重时膝关节出现内翻或外翻畸形, 关节屈曲挛缩畸形，甚至关节僵直。

2、评定。此期残障为主，主要采用关节活动范围、西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）评定。

3、治疗

主要以功能补偿、功能训练为主，配合手法、中药外治法、针灸、中药熏蒸、理疗等，目的主要是缓解关节疼痛、僵硬，改善功能、防止功能退化，中医康复治疗根据治疗目的参照缓解期相应治疗。

三 中医治疗效果

本院采用采用直流电离子导入清热袪湿中药治疗急性期膝80 例, 观察到视觉疼痛模拟评分（VAS）平均减少4.06±1.23，红肿减轻，西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）平均减少4.37±1.17分，表明直流电离子导入清热袪湿中药治疗对膝痹有消炎止痛、促进功能恢复的作用。我科“十五”期间曾用中药熏蒸法治疗膝痹患者与扶他林软膏外涂对照,缓解疼痛的疗效中药熏蒸法与对照组相近；而WOMAC评分的改善，治疗组比对准组有明显降低,说明中药熏蒸法较扶他林软膏外涂，改善膝关节的功能效果要好。2005－2007年本院采用温针灸治疗膝骨关节炎86 例,治疗1-2个疗程后VAS评分平均减少4.36±0.86，WOMAC评分平均改善6.56±2.47。

在以上治疗基础上，本专科近期曾进行膝痹中医康复方案的临床研究，对照组100例采用康复训练，治疗组100例加用辨证中药内服、中药熏洗的方法。研究结果显示，疼痛程度疗效比较：治疗组VAS评分平均减少为5.21±1.02，对照组平均减少2.63±1.05，两组治疗前后WOMAC评分比较:治疗组平均减少8.41±1.02，对照组平均减少4.38±1.09，表明中医康复方案可促进患者肢体功能康复、减轻疼痛。

四 中医治疗难点

1．对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如髌股关节和胫股关节变形、增生以及膝关节畸形不是中医治疗优势；急性炎性疼痛，关节积液多，中医治疗与西医关节穿刺、灌洗比较，不具优势。

2.针对膝骨性关节炎造成的功能障碍，单一的中医治疗难以达到理想效果。但目前中医联合治疗，多数是简单的治疗叠加，还未明确中医治疗的具体疗效点，以便根据患者的具体症状找到最佳中医治疗组合。

3、中医治疗膝关节骨性关节炎已经形成了一定特色和治疗体系，强调辨证施治，以滋补肝肾、祛风胜湿、活血化瘀为主，具有临床疗效确切、胃肠道反应小的优点。但其缺点也同样存在，诊断标准及疗效评定标准均未取得统一，缺乏客观依据，科研设计不尽合理，获得数据难以服人，有些文献临床观察样本数过少，缺乏对照组等，难以从统计学角度说明问题。有些研究既使有了对照观察，但缺少不同证型之间的对照、不同治疗方法之间的对照。

4、膝痹病复发率高，目前中医无有效防治方法。

五 针对难点的中医治疗应对思路

1.在生物力学方面，注意早期各向肌力失衡的指征，肌力失衡致使肌肉控制功能和协调性差，膝关节稳定性下降，从而加大关节软骨的负荷，加速退变，甚至出现关节内、外翻畸形。运用中医治疗手段如针灸、中药外治配合功能锻炼防治这种力学失衡，是值得关注的。

2.找出各种中医治疗方法的最佳适应指征，发现每种方法的优劣，并尽量量化，以最有效的联合应用中医治疗方法，避免简单的治疗叠加。

3.可借鉴循证医学和流行病学的理论与方法，建立中医康复治疗的全国统一诊断、分型、疗效评定标准，采取多中心、大样本和随机化的原则，对膝关节骨性关节炎的治疗方案、方法等进行研究和评估，进而寻找最佳的治疗方案，进而改善中药剂型，提高疗效、方便患者。

4、加强膝痹患者缓解期的康复，积极宣教，强调患者的主动参与；研究传统体育康复对防治膝痹复发的影响。另外，应用中医药进行的关节软骨退变防治实验研究，还有待进一步加强，阐明中医药防治本病的作用机制，为临床研究开辟更广阔的领域。